Trastorno bipolar y multiimpulsividad en una muestra de 181 mujeres con trastornos de la conducta alimentaria, atendidas en Bogotá: prueba de un modelo de asociación para valoración del riesgo

Maritza Rodríguez Guarín, M.D.

Marzo 2003 - Producción cientifica - Evento científico

La presentación atípica del trastorno bipolar en población de adolescentes y las limitaciones de las clasificaciones diagnósticas categoriales dificultan el diagnóstico y el tratamiento tempranos. Adicionalmente, los estudios que exploran esta comorbilidad en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria son escasos y poco consistentes. El presente trabajo explora la prevalencia de punto de TAB en una población de mujeres con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracones de alimentación con multiimpulsividad.

Aunque los estudios de prevalencia de trastorno bipolar realizados en población general muestran una prevalencia de vida del 1,0%-1,6% para adultos y del 1,6% en niños y adolescentes, entre 9 y 17 años (1),(2),(3), otros autores señalan una tendencia de presentación más temprana en las generaciones jóvenes (4),(5).

Si bien la encuesta ECA reveló una prevalencia más alta para TAB I que para TAB II (0,8% y 0,5% respectivamente), estudios más recientes señalan al segundo como el subtipo más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, y también el más subdiagnosticado (6),(7). El estudio de Sánchez et al.

(8) señala que la prevalencia de bipolaridad en niños y adolescentes jóvenes es incierta, pues la mayoría son bipolares II y que el aumento en la incidencia lo relaciona con un posible fenómeno de anticipación fenotípica transgeneracional. Los niños y adolescentes presentan características atípicas dadas por episodios mixtos, ciclajes rápidos, síntomas psicóticos y alto grado de disfunción. Los síntomas frecuentes son conducta disruptiva, cambios en el estado de ánimo, impulsividad, alteraciones del sueño, hiperactividad, dificultad para concentrarse, explosiones de rabia, intolerancia a la frustración y deterioro en el funcionamiento académico, lo cual hace muy difícil el diagnóstico diferencial con trastornos de la conducta, TDAH y otras comorbilidades.

Akiskal, Bogeois, Angst, Post, Moler y Hirschfeld han puntualizado que existen varios subtipos de enfermedad bipolar cuyo diagnóstico se complica por la falta de claridad de criterios entre los clínicos y por la pérdida de información por parte de los pacientes. 

Así, entre un 30% y hasta un 50% de pacientes que se diagnostican inicialmente como trastorno depresivo mayor terminan siendo bipolares II. Sus características se resumen en la aparición a una edad temprana de la primera depresión; gran disfunción social, familiar y académica; abuso de sustancias; síntomas ansiosos de tipo fóbico y obsesivo; irritabilidad; suspicacia; ideas autorreferenciales, y empeoramiento vespertino. Un rasgo clínico cardinal es la labilidad afectiva durante los episodios depresivos. Los autores proponen un «espectro de bipolaridad blanda», que incluiría a los pacientes que se presentan con depresiones atípicas episódicas, síntomas obsesivocompulsivos episódicos, estados periódicos de irritabilidad o crisis suicidas agudas sin síntomas afectivos claros. También se incluyen algunos trastornos del control de impulsos (9).

Otro punto es el de los episodios mixtos, que involucran casi la mitad de todos los episodios de enfermedad bipolar. Los más frecuentes son la manía disfórica, caracterizada por irritabilidad, depresión ansiosa y rasgos hostiles, agresivos y paranoides. Cassidiy y Carroll los señalan como la forma más frecuente de presentación inicial en mujeres (10).

Egeland, Hostteter, Pauls y Sussex, al estudiar una muestra de sujetos bipolares, encontraron que 40 de 58 pacientes con TAB I evidenciaron síntomas prodrómicos antes de los 15 años, de los cuales los más frecuente eran el afecto deprimido (53%), el aumento de energía (47%), la disminución de energía o cansancio (38%), el descontrol de la rabia o explosividad (38%) y el afecto irritable (33%). Los síntomas se dieron entre los 9 y los 12 años, antes del primer episodio diagnosticado (11).

En el Estudio de Cohorte de Zurich (n = 4,547), 5,5% reportan hipomanía y manía, según criterios del DSM-IV; 1,5%, hipomanía breve recurrente; ,3%-5%, hipomanía breve episódica, y 11,3%, síntomas hipomaniacos subsindromáticos. Los casos de hipomanía se asociaron con disfunción y comorbilidad psiquiátrica significativa. Los hallazgos sugieren la existencia de un amplio espectro de síndromes hipomaniacos y maniacos (12).

Una muestra de 288 pacientes bipolares I y II, estudiada por McElroy et al., encontró una prevalencia de vida del 6% de trastornos de la conducta alimentaria y del 1% de prevalencia actual, que corresponde en su totalidad a casos de bulimia nerviosa. La autora sugiere que la comorbilidad entre TAB y trastornos de eje I puede estar asociada a subtipos más graves de la enfermedad (TAB I frente a TAB II), inicio de enfermedad más temprano, episodios mixtos o disfóricos antes que manía pura, índices de suicidio mayores, pobre pronóstico y pobre respuesta al litio. La presencia de comorbilidades a lo largo de la vida se ha asociado a una edad de inicio más temprano, desarrollo de episodios más graves e historia familiar de uso de sustancias o de alcohol. Los autores sugieren que la presencia temprana de un TCA, un trastorno de ansiedad o un trastorno por abuso de sustancias deben hacer sospechar la presencia de un trastorno del afecto prodrómico que incluiría TAB (13). Existen muchos menos estudios de prevalencia de trastorno bipolar en poblaciones clínicas de sujetos con TCA. El análisis de una cohorte de más de 1.100 estudiantes de secundaria, en tres momentos, permitió discriminar entre TCA con síndrome completo y TCA subsindromáticos. La prevalencia de trastorno bipolar fue de 0% y 4,3%, respectivamente; mientras la prevalencia de formas subclínicas de bipolaridad fue de 26% y 21,7%, respectivamente. Al seguir esta cohorte hasta la adultez temprana (19-23 años), los autores encontraron que la prevalencia de trastorno bipolar era de 10,5% en el grupo de TCA completos y de 8,3% en el grupo subsindromático (14). Otros estudios (15),(16) reportan cifras muy variables entre el 3% y el 59%, y se basan en muestras muy pequeñas que no permiten sacar conclusiones generalizables; sin embargo, los subtipos purgativos de bulimia y de anorexia nerviosa y el trastorno por atracones de alimentación son los reportados con mayor frecuencia en los estudios disponibles, como aquellos en los cuales la sintomatología impulsiva se expresa en áreas diferentes a los relacionados con la forma de comer, por ejemplo, cleptomanía, tricotilomanía, abuso de sustancias, riesgo de suicidio, entre otros.

Así es como los TCA con rasgos  multiimpulsivos y el trastorno bipolar en adolescentes y mujeres jóvenes pueden compartir varias características clínicas que hacen difícil el diagnóstico diferencial y el manejo farmacológico de esta población. Lo señalado, sumado a la necesidad de identificar síntomas prodrómicos de manera temprana para ofrecer tratamientos oportunos y adecuados y disminuir, asimismo, la disfunción y la cronicidad de ambas enfermedades, sustenta la realización del presente trabajo.

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